Geç mi, güç mü ?
Çözümü zor durumlardaki doktor ikilemleri
Otizmin çözümünü
arayan biliminsanlarının ortaya koyabildiği kesin yanıtlar henüz yok. Durum
böyle olunca, yeterince olgunlaşmamış araştırma verileri uygulamaya hazır olup
olmadığına bakılmaksızın bu boşluğu dolduruyor. Otizm o kadar önemli ve o kadar
çok can yakan bir sorun ki, otizme ilişkin en ufak bir araştırma haberi bir
umut ışığı olarak okunuyor.
Örneğin, jinekolojide
uzunca süredir kullanılan bir ilaç olan oksitosin ile ilgili olarak psikiyatri
alanında 20 yılı aşkın bir zamandır sürmekte olan çalışmaları düşünelim. Bu
köşenin okurları oksitosin ile ebeveyn-çocuk arasındaki bağlanma arasındaki
ilişki (ve hatta romantik aşk) üzerinde çokça durduğumu hatırlayabilirler.
Annenin çocukla ilişkisinin ‘yoğunluğu’ ile kandaki oksitosin düzeyi arasındaki
ilişkiye bakarsak bu nöropeptidin sosyal ilişkide bir rol oynadığını görüyoruz.
Oksitosin’in sosyal ilişkideki rolünü gören araştırmacılar ‘acaba otizm
belirtileri (‘sosyal ilişkiye ilgisizlik’ gibi) oksitosin uygulamasından
yararlanır mı ?’ sorusuna yanıt aradılar. Bu arada ‘oksitosin’ anoreksiya
nervoza, şizofreni gibi başka özelliklerdeki psikiyatrik sorunların tedavisi
için de değerlendirilmeye başlandı.
Araştırmaların bir
bölümü küçük iyileşmeler bildirdiği anda basına yansıyan haberlere bakan bir
çok aile bir biçimde temin ettiği bu maddeyi denedi. Henüz yararlı etkisine
ilişkin kesinleşmiş bir gözlem olmadığı halde, dozunun ne olması gerektiği, yan
etkilerinin hangi noktada ne kadar gözleneceği, risk ve yarar dengesi henüz tam
hesaplanmamış olduğundan ötürü bir ‘tedavi’ etiketini kazanmamış olan bu madde
doktorların ‘kanıta dayalı’ reçetesine girmeden toplum içinde kullanıma girdi.
Artılarını ve eksilerini tam hesaplamadan yapılan her işte olduğu gibi endişe
veren bir yanı var. diğer yandan, bilimsel çalışmalar henüz tamamlanmamışken,
diye başlayan bir cümle kurduğumuzda, anneler-babalar ‘tedavi, hemen şimdi,
sizi bekleyemeyiz’ demekteler. Buradaki davranışı tetikleyen duyguya itiraz edebilir
misiniz ?
Doktorların ikilemi
anne ve babaların çocuklarına ilişkin acil bir iyileştirici arayışları ile
zararı/yararı belirsiz ama bir umut diye bakılan yaklaşımların arasında
kalmaktır. Bu ikileme günümüz tıbbının net cevabı, araştırma kliniklerindeki
çalışmalarda ikna edici düzeyde etkinlik ve emniyet kanıtının birikmesini
beklemeden harekete geçmemektir.
Otizmin kökenine
ilişkin çok sayıda araştırma yürütülmekte. Özellikle beyin gelişimini etkileyen
genlerdeki mutasyonlar, beyin yapısında ve işleyişindeki farklılaşma ve aksamalar
gibi nörobiyolojik değişikliklerin saptandığı bu araştırmalardaki bulgular
neden gündelik uygulamalara yansımıyor ? Henüz geçerlilik kazanmadığından
ötürü. Bulgular gerçek ama her otizmli için (ya da otizmin belli bir altgrubu
için) geçerli değil.
Bir hastalığa özgü
bir özelliği belirleme amaçlı araştırma yapılırken, tipik gelişen çocuklardan
oluşan bir grupla otizm tanısı doğru biçimde konmuş çocuklardan oluşan grubun karşılaştırılması,
ve arada önemli (istatiksel anlamda) bir fark olup olmadığını saptamak ilk
adım. Diyelim ki, otizmli grupta beyincik bölgesinin ortalama hacmi tipik çocukların beyincik hacim ortalamasından daha
küçük. Ortalamanın altını çizmemin nedeni şu : genellikle otizmli grupta
beyincik hacmi daha küçük olsa da, az sayıda otizmli bireyin beyincik hacminin
tipik gruptaki az sayıda bireyden daha büyük olabilir (temsili şekile bakınız).
Otizmli bireyin
tanı aşamasında (‘’internette’’ müthiş buluş diye aktarılan) beyincik hacmine
bakıp karar verecek olsaydık, ve büyük hacimli birisine ‘denk gelseydik’,
otizme ilişkin beyin testi ‘negatif’ çıkacaktı ; otizmdeki beyinsel
göstergeyi bu otizmlide bulamayıp otizm yok, demiş bulunacaktık. Elbette çoğu
tanısal testte bu göstergeler yüzdeyüz mevcut olmasa da, ‘pozitif’lik oranı
kabul edilebilir düzeyde olduğu için testler kullanıma girmiştir. Otizm
araştırmalarında elde edilen önemli (ama yetersiz) bulgular bu tür ayırıcı
değer taşıyan duyarlılık ve özgüllükte testlere henüz dönüştürülemediği için kullanmıyoruz.
İki grup arasındaki
kıyaslamada bir özelliğin farklı çıkması test geliştirme için yetmese bile o
yönde bir adım olabilir. Sonraki adımda, gruplar arasındaki biyolojik gösterge
farkının hastalığın özellikleriyle ilişkisini gösterebilmeliyiz. Örneğin,
beyincik hacmi otizmde tipik gruba göre daha küçük olduğunu ortaya koyduğumuz
bu örnek durumun bir sonraki aşamasında beyincik küçüldükçe göz temasının
azaldığını ortaya koyabilirsek, otizme özgü ve her otizmlide (veya belli bir
altgrubunda) gözlenebilir bir farklılık bulmaya daha çok yaklaşmış oluruz.
Bu zahmetli sürece
katlanmaksızın, güvenilirliği düşük bulgularla sonuca ulaşmaya çalıştığımızda
otizmin tanısını ya da çözümünü bulduk diye heveslendiğimizde en iyi ihtimalle
‘yanıltıcı’ olacağımızı birisinin bize hatırlatması gerekir. Bilim dünyasının
dışarıdan bakanlara gereksiz gözüken kuşkuculuğu, emin olmayı bir türlü
bilememesi ve ‘işi yokuşa sürer’ halinin kaynağı yanıltmaktansa gecikmeyi
tercih etmesinde. Sorunların hızla çözümünü bekleyen ailelerin sıkıntısını
azaltmak isteyen ama bilimsel ilkelere sadakatini bozmak istemeyen doktorun
ikileminin kaynağı da bu.
sadece örnekleme amacıyla,
şekildeki varsayımsal bulguları
araştırmalarda sık rastladığımız verilere benzettim. Bu örnekteki otizmli
grubun ortalama beyincik hacmi daha küçük. Ancak otizmlilerin bir kısmının
(işaretli olan gibi) beyincik hacimleri tipik gruptakilerden daha büyük.
Beyincik hacminin güvenilir bir gösterge olmadığını gösteren bir örtüşme.
Dikkat, bu örnekteki beyincik bulgularına ilişkin veriler kurgusal ;
kıyaslamada karşılaştığımız çelişkiler ise gerçekte rastlanan cinsten.